ハプニング　とも　云われますが　日本では 重大な事故等に
至らなかった　軽易な出来事　として　とらえられて　います。
歩いている人に転ばないで　と注意を　喚起してもつまずいて
しまうこともあるわけで　その結果によって 振り分けが異なり
ますが　大事にいたらなくて　胸をなで下ろす場合も多々ある
わけです。この辺は　集団が　大きく　なるほど　出現　割合も
増えて　小集団　程　管理が　しやすいと　云われています。
よく　レクチャーされる のが　ハインリッヒの法則で 危険予知
(予測)訓練等　経験則の　ひとつとして　挙げられて　います。
1件　の重大な事故・災害が起こる背景には　29件の軽妙な
事故・災害が隠れていて、その兆候として　300件のヒヤリと
したり ハッとしたりした　事例がある　との　法則　です。
不安全な 行動は　不安全状態の　9倍の　頻度で　出現する
「ドミノ理論」バタフライ効果　にも　繋がっていて　風が吹けば
桶屋が　儲かる　的　な　要素も　含まれています。
それでインシデント前の　ヒヤリ　ハット　レポートは　事故予防
の意味も　あって 提出してもらっていますが　その 当事者や
リーダーの受け取り方や　予防策の 有無によって　その後の
対処方法が　違いますし　組織としての　取り組み方も　力の
バランスのかけ方　優先順位が　変わっていきます。
よく　見守りを　充分します　という　今後の検討課題としての
事後報告が　ありますが　その「見守り」が　難しく　具体性に
欠けていて　同じようなインシデントが起きることも　ありますし
例えマン　ツー　マンで対処できても その職員の技量もあって
見て　守る　ことの　実際の スキルは かなり上級でなければ
つとまらない　ことも　現場では　体感している　こと　です。
法人の理念として　安心安全安定したケアを 目指す事が一番
の課題であり　常に　向上しなくては　ならない　指針　ですが
そうは云っても　ヒヤリハットは　ゼロに　ならない　ものです。

介護員さんの勤務シフトも　今日　掲示で 担当者が又変更して
私が三月の勤務表を打ち込みましたが やはり やり繰りに苦労
しますし、原理原則を　踏まえた　次の担当者を　育成するまで
時間もかかると　思っています。現場が作成するのが　ベストな
わけで　あくまでも繋ぎですが　いろいろな部署で担当者が不在
する場合は　一番暇と見られている私が　いつも その穴埋め役
を はたしています。残業気味の事務等担当者に「これもやって」
とは言えないものですし、それにしても色々と やって　きました。
特殊性　突発性　緊急性を ようする　ものは　ほとんど ですね。

♪恋の特効薬♪　サーチャーズ
元歌はクローバーズですがマージービートで　リバイバル　した
歌で　ヒット しました。原題 は ♪ Love Potion Number 9. ♪